Fracture du coude : traumatisme à traiter en chirurgie

Fracture du coude = chirurgie + rééducation !

 

La fracture du coude est un traumatisme grave nécessitant le plus souvent un traitement chirurgical. Les différents os impliqués peuvent être affectés par une fracture du coude et seront traités par autant de techniques. Dans tous les cas, la rééducation précoce est fondamentale pour la récupération des amplitudes articulaires du coude.

 

L’ostéosynthèse par plaques est le traitement de choix des fractures de la palette humérale, c’est-à-dire la partie des fractures de la partie la plus basse de l’humérus.

Les fractures de l’olécrâne sont traitées chirurgicalement par brochage haubannage en cas de déplacement, permettant une mobilisation précoce.

Les fractures non déplacées de la tête radiale sont traitées par une simple écharpe 8 jours.

Les fractures déplacées de la tête radiale sont le plus souvent traitées chirurgicalement par un vissage.

La mise en place de prothèse n’est envisagée qu’en cas de fractures complexes.

La fracture du coude est multiple

La fracture du coude n’est pas unique ! Quels sont les différents types ?

Le coude est formé par l’articulation complexe de 3 os entre eux : l’humérus, l’ulna (cubitus) et le radius.

Selon l’os atteint, on distingue donc 3 types de fractures au coude :

  • Les fractures distales* de l’humérus :

Il s’agit le plus souvent d’une fracture dîte de la palette humérale. Cette fracture intéresse alors la partie articulaire et remonte vers la partie proximale en détachant dans le même temps l’épicondyle, l’épitrochlée ou les deux.

Rarement la fracture est uniquement articulaire. À l’inverse, il est parfois possible d’observer une fracture strictement extra-articulaire emportant selon les cas soit l’épicondyle soit l’épitrochlée.

Luxation antérieure de l'épaule

Fracture de la palette humérale

Luxation antérieure de l'épaule

Différents types de fracture de l'olécrâne

  • Les fractures proximale* de l’ulna (cubitus) :

Il s’agit le plus souvent d’une fracture de l’olécrâne, c’est à dire de la partie qui s’articule avec la trochlée humérale. Il existe plusieurs types de fractures de l’olécrâne selon le nombre et la taille des fragments.

  • Les fractures proximale* de l’ulna (cubitus) :

Il s’agit le plus souvent d’une fracture de l’olécrâne, c’est à dire de la partie qui s’articule avec la trochlée humérale. Il existe plusieurs types de fractures de l’olécrâne selon le nombre et la taille des fragments.

Luxation antérieure de l'épaule

Différents types de fracture de l'olécrâne

  • Les fractures de l’extrémité proximale* du radius :

Ces fractures intéressent souvent la tête du radius. Elles sont classées en 3 types selon l’importance du déplacement et le nombre de fragments (classification de Mason).

Fracture de la tête radiale

Fracture de la tête radiale

Classification de Mason

*distale : extrémitée la plus distante de l’axe du corps ; en opposition à proximale : extrémitée la plus proche de l’axe du corps. Exemple : la main est la partie la plus distale du membre supérieur, alors que l’épaule en est la partie proximale.

Focus sur les fractures de la palette humérale

Quelles sont les particularités des fractures de la palette humérale ?

Une fracture du coude et en particulier de la palette humérale est un traumatisme grave pourvoyeur de raideur et d’arthrose post-traumatique. Elles font souvent suites à un traumatisme à haute énergie cinétique chez le sujet jeune. Chez le patient plus âgé, il peut s’agir d’une simple chute. Elles sont régulièrement associées à des complications nerveuses ou cutanées.

Le patient présente une impotence fonctionnelle totale (il est incapable de mobiliser son coude).

Le diagnostic est évoqué devant la présence d’une déformation du coude lorsque la fracture est déplacée. Dans tous les cas, il existe une importante hémarthrose (saignement intra-articulaire) donnant au coude un aspect particulièrement tuméfié.

Quels examens radiologiques sont nécessaires pour les fractures de la palette humérale ?

La radiographie va confirmer le diagnostic. Elle va permette aussi de savoir si la fracture est déplacée ou non et donc de décider du traitement.

Le scanner est quasi systématique pour mieux apprécier le déplacement de la fracture.

Quel traitement chirurgical pour les fractures de la palette humérale ?

Le traitement est le plus souvent chirurgical et consiste à réduire la fracture (remettre en place les différents fragments) et à réaliser une ostéosynthèse par plaques (stabiliser la fracture pour qu’elle ne se déplace pas).

Chez les patients plus âgés, en cas de fracture particulièrement complexe, il est recommandé de remplacer l’articulation par une prothèse de coude.

Prothèse de coude

Osthéosynthèse par plaques

Vue radiographique du coude avant et après réduction + osthéosynthèse par plaques

Prothèse de coude

Prothèse de coude

Traitement d’une fracture complexe par une prothèse

La mise en place d’une immobilisation après la chirurgie est quasi systématique et une simple écharpe contre-écharpe peut être mise en place. La réalisation d’une rééducation sera dans tous les cas indispensables à la récupération des amplitudes articulaires. Elle sera au mieux précoce pour éviter l’enraidissement du coude.

Focus sur les fractures de l'olécrâne

Quelles sont les particularités des fractures de l’olécrâne ?

Les fractures de l’olécrâne font souvent suite à un traumatisme direct sur le coude. L’insertion du tendon triccipitale sur le sommet de l’olécrâne est souvent à l’origine d’un important déplacement proximal (vers le haut) de la fracture.

S’agissant d’un os directement situé sous la peau, il n’est pas rare d’observer des complications cutanées (plaie associée, hématome, nécrose secondaire…).

Le diagnostic est souvent évident car on peut sentir sous la peau le déplacement de la fracture à la partie postérieure du coude. Un bilan radiographique standard est néanmoins réalisé pour préciser les caractéristiques de la fracture.

Le traitement est le plus souvent chirurgical. Il repose sur la réalisation d’une réduction (remettre en place les différents fragments) puis la réalisation d’une ostéosynthèse (stabiliser la fracture pour qu’elle ne se déplace pas) par brochage haubanage. On utilise le pus souvent pour cela 2 broches. Un fil d’acier complémentaire est mis en place pour mettre de la compression dans le foyer de fracture.

Fracture du coudeFracture réduite par brochage

Une immobilisation par écharpe est recommandée après la chirurgie. La réalisation d’une rééducation sera dans tous les cas indispensable à la récupération des mobilités du coude. Elle se fera de manière différée ou immédiate selon les cas.

Dans de rares cas, la fracture de l’olécrâne s’intègre dans un tableau plus complexe avec luxation du coude. Dans ces cas, l’ostéosynthèse repose sur la mise en place d’une plaque vissée pour maintenir la fracture. Les suites opératoires sont alors souvent plus longues et difficiles.

Focus sur les fractures de la tête radiale

Quelles sont les particularités des fractures de l’extrêmité proximale du radius ?

Les fractures de la tête radiale sont les plus fréquentes. Il s’agit de fractures articulaires faisant suite à un traumatisme direct sur le coude où à une chute sur la paume de la main (la fracture est alors secondaire à une impaction de la tête radiale contre le capitulum).

Le tableau clinique est variable selon les patients. L’impotence fonctionnelle (incapacité à mobiliser le coude) peut n’être que partielle. Il existe souvent une hémarthrose (épanchement de sang dans le coude) donnant au coude un aspect plus ou moins tuméfié ainsi qu’une douleur élective à la palpation de la tête radiale.

Un bilan radiographique confirme le diagnostic. Parfois, un scanner est réalisé pour mieux préciser les caractéristiques de la fracture.

Radiographie montrant une fracture de la tête du radius. Le scanner confirme la présence d’un déplacement et précise le traitment

En l’absence de déplacement, le traitement repose sur la mise en place d’une immobilisation courte (8 à 10 jours). Il ne faut cependant pas attendre que la fracture consolide avant de mobiliser le coude afin d’éviter de voir apparaître une importante raideur difficile à traiter.

Lorsque la fracture est déplacée, il est nécessaire d’avoir recours à la chirurgie pour réaliser une réduction (remettre en place les différents fragments) associée à une ostéosynthèse par vis (stabiliser la fracture pour qu’elle ne se déplace pas).

Fracture de la tête radiale avant et après vissage

Fracture de la tête radiale

Ostéosynthèse par vis

Parfois, la complexité de la fracture ne rend pas possible la réalisation d’une ostéosynthèse. Il est alors possible de mettre en place une prothèse de tête radiale.

Prothèse de coude

Prothèse de tête radiale

Fracture complexe associée à une atteinte ligamentaire. La radiographie montre la prothèse remplaçant la tête radiale.

En cas de luxation, les fractures de la tête radiale peuvent enfin être associées à une ou plusieurs lésions ligamentaires qu’il faudra réparer dans le même temps.

Une immobilisation courte est souvent mise en place après la chirurgie. La réalisation d’une rééducation sera dans tous les cas indispensables à la récupération des amplitudes articulaires.

Les suites après chirurgie sur une fracture du coude

Quelles sont les suites après chirurgie d’une fracture du coude ?

Le coude est une articulation exposée à la raideur. Que le traitement soit orthopédique ou chirurgical, l’objectif est de diminuer le temps d’immobilisation afin de limiter l’apparition d’une raideur et donc blocage du coude difficile à récupérer. Parfois, la complexité de la fracture ne permet pas de réaliser une ostéosynthèse suffisamment stable pour entamer d’emblée les soins de rééducation : il faudra alors malgré tout observer une période transitoire d’immobilisation.

À quel moment peut-on envisager la reprise des activités quotidiennes ?

Les délais varient selon le type de fracture. Habituellement, pour la conduite automobile et la reprise des activités standards, il faut compter :

  • 1 mois pour une fracture simple de la tête radiale
  • 2 mois pour une fracture de l’olécrâne
  • 3 mois minimum pour une fracture de la palette humérale

La reprise des activités de force se fera de façon plus tardive. Il faut respectivement compter approximativement 2 mois, 3 mois et 6 mois.

Quelles sont les complications potentielles après une fracture du coude ?

Lorsque la fracture est traitée orthopédiquement, le risque principal est le déplacement secondaire de la fracture. Il est alors possible d’envisager secondairement un traitement chirurgical. Cette prise en charge différée est souvent plus complexe qu’une chirurgie de première intention.

Les complications spécifiques de la chirurgie concernent les complications vasculaires ou neurologiques : elles sont rares pour les fracture de l’olécrâne et de la tête du radius. Elles sont moins exceptionnelles concernant les fractures de la palette humérale.

Lorsqu’une ostéosynthèse a été réalisée, un déplacement secondaire du matériel et de la fracture est possible, particulièrement en cas de non respect des consignes d’immobilisation.

À distance, on observe souvent une arthrose. Celle-ci est plus fréquente en cas de fracture complexe, particulièrement concernant les fractures de la palette humérale.

L’apparition secondaire d’une raideur du coude est enfin toujours possible. La sévérité du traumatisme initiale et l’absence/difficultés de rééducation en sont les 2 principaux facteurs de risque. De longues séances de rééducations seront alors nécessaires.

La raideur peut parfois rentrer dans le cadre d’une algodystrophie : il s’agit d’une perturbation régionale au cours de laquelle une raideur et des douleurs peuvent également apparaître à la main et à l’épaule. L’évolution est généralement longue mais favorable.